Modelo para Liberação de Informações
NOME DA EMPRESA
111 Rua Principal, São Paulo, SP, 11111-111
info@exemplo.com - www.exemplo.com
(12) 3456-7890
Eu, __________________, maior de idade, com Registro Médico de número ___________________________, CPF de número ____________________________ e atualmente residindo em __________________ __________________ __________________ __________________ __________________, autorizo por meio deste documento que __________________, com endereço __________________ __________________ , __________________ __________________ __________________ a liberar os seguintes registros:
Estes registros incluem
______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
As informações a serem liberadas devem ser para e limitadas às seguintes finalidades:
Esta autorização para liberação dos registros permanecerá em vigor até __________________ e, nesse período, o destinatário deverá usar as informações em conformidade com as leis aplicáveis e tomar todos os tipos de medidas técnicas e administrativas relativas à segurança dos dados.
Entendo que posso cancelar esta liberação de informações a qualquer momento e sem qualquer motivo.
Esta autorização __________________ que o recipiente autorize a divulgação de minhas informações a terceiros sem meu consentimento por escrito.
O documento para liberação de informações é um documento assinado pela pessoa que autoriza, permitindo que o destinatário ou detentor das informações divulgue ou use as informações por meio do consentimento do proprietário. Com o modelo gratuito de Liberação de Informações da Jotform, você pode criar seu próprio documento e compartilhá-lo por e-mail para coletar com segurança uma assinatura eletrônica da pessoa que autoriza. Depois de assinado, você receberá automaticamente um PDF finalizado — pronto para baixar, imprimir e compartilhar.
Você pode atualizar este modelo de Liberação de Informações em alguns simples cliques usando o criador de formulários intuitivo da Jotform. Arraste e solte para adicionar ou remover campos de texto e assinatura, alterar fontes e cores, editar o texto do documento e personalizar e-mails automatizados. Ao simplificar seu processo de assinatura usando Jotform Assinaturas, você pode economizar um tempo melhor gasto em outro lugar.
Estes modelos são apenas sugestões de formulários. Se você está usando um formulário como contrato, para coletar informações pessoais (ou médicas) ou para algum outro objetivo com implicações legais, recomendamos que certifique-se se estar em conformidade com todas as leis aplicáveis e consulte um advogado antes de optar por qualquer formulário em particular.