Modelo de Alta Hospitalar

Formulário para Alta Hospitalar
Segunda-feira, maio 16, 2022

Informações Básicas

Preencha este formulário para todas as altas hospitalares. Consulte instruções do formulário de resumo de alta hospitalar para informações de como preencher esse formulário.

Nome do paciente
José Fernandes
ID do paciente
5556
Telefone
(888) 956-52623
Nome da instituição
Hospital Nossa senhora dos prazeres
Médico responsável
Alberto Gonzaga
Data que os serviços devem terminar
Quarta-feira, maio 25, 2022
Elementos que precisam ser implementados antes da alta (verifique se as seguintes informações estão documentadas no registro, se aplicável)
Atestado de prontidão realizado pelo médico
Plano de alta discutido com a família e o provedor de saúde
Clara descrição do plano de alta
Documentação de terapia (se aplicável)

Informações Médicas

Escreva detalhada e especificamente a atual situação de saúde do paciente e os motivos para os quais os serviços médicos não são mais necessários ou cobertos para este paciente conforme o plano de saúde dele. (Utilize sentenças completas, objetivas e sem abreviações).

a. Data de entrada na instituição (veja a instalação acima) na seguinte data
Segunda-feira, maio 2, 2022
b. Na entrada você estava com os seguintes sintomas
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Continuação das Informações Médicas

c. Você foi diagnosticado com
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d. Você foi tratado com
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e. Os seus testes tiveram os seguintes resultados
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Continuação das Informações Médicas

f. Você foi avaliado por
Dr. Alberto Riveira
g. Você está agora (Indique a atual situação do plano de tratamento e/ou se o paciente foi curado)
Todos os custos.
h. O médico responsável indicou que você está em melhores condições e que o seu tratamento pode ser seguido em
Domicílio.
i. Seu plano de alta e cuidados de acompanhamento incluem
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Outras Informações

Nome da pessoa responsável pelo preenchimento do formulário
André Farias
Telefone
(88) 989-592325
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Sobre este modelo

É considerado uma boa prática reanalisar e conferir se tudo está em ordem antes de dar alta para o paciente. Para garantir isto, a administração do hospital normalmente conta com um formulário de checagem antes da alta. Em nosso mundo onde o papel está se tornando obsoleto, este modelo em PDF de alta hospitalar é um documento que pode ser usado para armazenar as informações do paciente.

O objetivo é que você consiga facilmente checar as informações salvas em documento PDF para garantir que o paciente possa ter alta. Este modelo poderá ser personalizado da forma que você desejar.

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Criado por
BrunaVaz

Estes modelos são apenas sugestões de formulários. Se você está usando um formulário como contrato, para coletar informações pessoais (ou médicas) ou para algum outro objetivo com implicações legais, recomendamos que certifique-se se estar em conformidade com todas as leis aplicáveis e consulte um advogado antes de optar por qualquer formulário em particular.