Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Dengan ini menyatakan :

1. Kondisi Maecenas pulvinar lobortis est. Phasellus sit amet erat. Nulla tempus. saat dilakukan Survey Lapangan melalui Penilaian Mandiri secara On Line pada hari Option 1 tanggal 4 Option 1 4 adalah benar dan sesuai adanya.
2. Akan segera melengkapi segala kekurangan persyaratan sesuai hasil Penilaian Mandiri secara On Line.
3. Bersedia dilakukan Survey Lapangan ulang secara langsung apabila diperlukan.
4. Apabila data-data yang disampaikan/diberikan tidak benar dan sesuai dengan peraturan serta ketentuan yang berlaku, maka bersedia dicabut/dibatalkan izin sarana pelayanan kesehatan tersebut, dan siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari pihak mana pun.