Lampiran Toko Obat

LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN TOKO OBAT

NOMOR:Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl./BAP/PLK-PKKPL/Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl./2
TANGGAL:2 Option 2 2
Nama Sarana
Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.
Nomor Resi
Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.

I. LOKASI

1. Memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan, bersih dan rapi
Sesuai
Tidak sesuai
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 0
Option 2
2. Tersedia dokumen SPPL
Tersedia
Tidak tersedia
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 1
Option 2

II. SARANA

1. Ruang Pelayanan
Tersedia ruang pelayanan sesuai kebutuhan
Tidak tersedia ruang pelayanan
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 2
Option 2
Ukuran ruang pelayanan
Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.
Kondisi ruang pelayanan harus bersih dan rapi, tidak boleh kotor dan berantakan
Sesuai
Tidak sesuai
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 3
Option 2

2. Ruang Penyimpanan

a. Lemari dan rak penyimpanan obat
Tersedia lemari dan rak penyimpanan obat sesuai kebutuhan
Tidak tersedia lemari dan rak penyimpanan obat
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 4
Option 2
Kondisi lemari dan rak penyimpanan obat
Kondisi lemari baik
Tertutup
Kondisi lemari kurang baik
Terbuka
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 5
Option 2
b. Lemari pendingin khusus obat
Tersedia
Tidak tersedia
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 6
Option 2
c. Susunan penyimpanan obat
Terpisah antara obat bebas terbatas dengan obat bebas dan sediaan farmasi lainnya
Masih bergabung antara obat bebas terbatas dengan obat bebas dan sediaan farmasi lainnya
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 7
Option 2
3. Papan nama toko obat
Tersedia
Tidak tersedia
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 8
Option 2
Kondisi papan nama toko obat
Dipajang pada tempat yang mudah dilihat oleh umum
Tertulis "Tidak Menerima Resep Dokter"
Mencantumkan nama toko obat
Mencantumkan nomor izin toko obat
Item - Lampiran Toko Obat Image-10 9
Option 2

III. PRASARANA

1. Tersedia kumpulan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan berhubungan dengan toko obat sebagai berikut :
UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Permenkes No. 167 Tahun 1972 tentang Pedagang Eceran Obat
Kepmenkes No. 1331 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Permenkes No. 167 Tahun 1972 tentang Pedagang Eceran Obat
Permenkes No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi
Perka BPOM No. 40 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung Prekursor Farmasi
Tidak tersedia kumpulan peraturan perundang-undangan
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 10
Option 2

2. Administrasi

a. Surat pesanan
Tersedia surat pesanan biasa
Tersedia surat pesanan obat yang mengandung prekursor
Surat pesanan diarsipkan sesuai nomor urut dan tanggal pesanan
Tidak tersedia surat pesanan
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 11
Option 2
b. Faktur pembelian
Tersedia faktur pembelian
Faktur pembelian diarsipkan berdasarkan tanggal penerimaan
Tidak tersedia faktur pembelian
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 12
Option 2
c. Kartu stok
Tersedia kartu stok
Jumlah dalam kartu stok sesuai dengan fisik
Tidak tersedia kartu stok
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 13
Option 2
d. Pencatatan
Tersedia pencatatan pemasukan dan/atau pengeluaran obat yang mengandung prekursor farmasi
Tidak tersedia pencatatan pemasukan dan/atau pengeluaran obat yang mengandung prekursor farmasi
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 14
Option 2
3. Pencegahan dan penanggulangan kebakaran
Tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Tidak tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 15
Option 2

IV. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

Tersedia minimal 1 orang Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Tersedia
Tidak tersedia
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 16
Option 2
NamaJenis ketenagaanMasa berlaku SIP
Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. Administrasi 09/18/2018
Integer quis erat egestas neque rutrum fringilla. Tenaga Teknis Kefarmasian03/11/2019
Nam quis ex mollis, congue orci non, accumsan augue. Tenaga Teknis Kefarmasian03/11/2019
Nullam pharetra velit quis ligula dictum, in auctor risus condimentum. Administrasi 04/06/2019
NamaJenis ketenagaanMasa berlaku SIP
Mauris porttitor lorem quis sapien rutrum pulvinar eu ut est. Tenaga Teknis Kefarmasian05/11/2019

V. OBAT YANG DIJUAL

Hanya golongan obat bebas dan bebas terbatas
Sesuai
Tidak sesuai
Item - Lampiran Toko Obat Image-1 17
Option 2

Pemohon,

Item - Smooth Signature 18
Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.

Tim Teknis,

Item - Smooth Signature 19
Item - Smooth Signature 20

Option 2

NIP. Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.

Option 2

NIP. Phasellus id sapien in sapien iaculis congue. Vivamus metus arcu, adipiscing molestie, hendrerit at, vulputate vitae, nisl.

Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor
Tentang templat ini
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN MANDIRI TOKO OBAT
Kategori
Rincian
57 Gandakan
Dibuat oleh
izintokoobatmedan

Template ini hanya formulir yang disarankan. Jika Anda menggunakan formulir sebagai kontrak, atau untuk mengumpulkan informasi pribadi (atau kesehatan pribadi), atau untuk tujuan lain dengan implikasi hukum, kami menyarankan Anda untuk memastikan secara pribadi bahwa formulir Anda telah mematuhi hukum yang berlaku dan bahwa Anda telah berkonsultasi dengan seorang pengacara sebelum mengandalkan formulir tertentu.