Lampiran Apotek
| NOMOR | : | Vestibulum quam sapien, varius ut, blandit non, interdum in, ante./BAP/PLK-PKKPL/Vestibulum quam sapien, varius ut, blandit non, interdum in, ante./3 |
| TANGGAL | : | 3 Option 3 3 |
HASIL PENILAIAN MANDIRI
Nama Sarana
Vestibulum quam sapien, varius ut, blandit non, interdum in, ante.
Nomor Resi
Vestibulum quam sapien, varius ut, blandit non, interdum in, ante.
I. LOKASI
1. Memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan, bersih dan rapi
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
Catatan tambahan lokasi apotek
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
2. Tersedia dokumen SPPL
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
II. BANGUNAN
1. Permanen
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
2. Memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan dan keselamatan bagi semua orang
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
Catatan tambangan bangunan apotek
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
III. SARANA
1. Ruang Pendaftaran / Penerimaan Resep
Tersedia ruang pendaftaran / penerimaan resep sesuai kebutuhan
Ruang pendaftaran / penerimaan resep bergabung dengan ruangan lainnya
Tidak tersedia
Option 3
2. Ruang Pelayanan Resep dan Peracikan
Tersedia ruang pelayanan resep dan peracikan
Tidak tersedia
Option 3
Pilih kelengkapan yang tersedia pada ruang pelayanan resep dan peracikan apotek dari daftar berikut ini :
Timbangan miligram (mg) dan anak timbangan yang sudah ditera
Timbangan gram (g) dan anak timbangan yang sudah ditera
Timbangan digital yang dapat mengukur miligram (mg) dan gram (g)
Wadah pengemas dan pembungkus obat
Etiket
Wastafel yang mengalir jika digunakan tidak bocor serta memenuhi syarat kebersihan
Tidak tersedia satu pun kelengkapan dari daftar diatas
Option 3
Catatan tambahan kelengkapan pada ruang pelayanan resep dan peracikan
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
3. Ruang Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Tersedia ruang penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan sesuai kebutuhan
Ruang penyerahan sediaan farmasi dan alat kesehatan bergabung dengan ruangan lainnya
Tidak tersedia
Option 3
4. Ruang untuk Konseling bagi pasien
Tersedia ruang untuk konseling bagi pasien
Ruang konseling bergabung dengan ruangan lainnya
Tidak tersedia
Option 3
Catatan tambahan ruang konseling bagi pasien
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
a. Tersedia tempat untuk menampilkan informasi obat
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
b. Pilih buku referensi (buku standar serta kumpulan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan berhubungan) yang tersedia di apotek dari daftar berikut :
Buku farmakope edisi terbaru (edisi V).
UU No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika.
UU No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.
UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.
Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.
Permenkes No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi.
Permenkes No. 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.
Permenkes No. 9 thn 2017 tentang Apotek.
Permenkes No. 50 thn 2018 tentang Perubahan Penggolongan Narkotika.
Perka BPOM No. 40 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung Prekursor Farmasi.
Dari daftar diatas, tidak ada satu pun referensi yang tersedia
Option 3
c. Pilih Dokumen Pelayanan Kefarmasian yang tersedia di apotek dari daftar berikut :
Formulir Pelayanan Informasi Obat (PIO)
Buku Catatan Konseling
Formulir Catatan Pengobatan Pasien
Formulir Monitoring Efek Samping Obat (MESO)
Formulir Home Pharmacy Care
Tidak tersedia Dokumen Pelayanan Kefarmasian apa pun
Option 3
5. Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi, pilih kelengkapan penyimpanan sediaan farmasi yang tersedia di apotek dari daftar berikut ini :
Lemari dan rak penyimpanan obat
Lemari pendingin khusus obat
Kulkas vaksin
Lemari khusus penyimpanan narkotika dan psikotropika (double lock)
Pendingin ruangan
Alat pengukur suhu dan kelembapan (termohigrometer)
Kartu suhu
Tidak tersedia kelengkapan penyimpanan sediaan farmasi apa pun dari daftar diatas
Option 3
Catatan tambahan kelengkapan penyimpanan sediaan farmasi
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
1). Obat / bahan obat harus disimpan dalam wadah asli dari pabrik, jika dipindahkan pada wadah lain harus dicegah terjadinya kontaminasi dan harus ditulis informasi yang jelas pada wadah baru (informasi berupa nama obat, nomor batch, dan tanggal kadaluarsa)
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
2). Semua obat / bahan obat harus disimpan pada kondisi yang sesuai sehingga terjamin keamanan dan stabilitasnya (perhatikan suhu tempat penyimpanan obat)
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
3). Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
4). Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan bentuk sediaan dan kelas terapi obat, serta disusun secara alfabetis
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
5). Pengeluaran obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO (First In First Out)
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
6. Ruang Administrasi dan Penyimpanan Data, pilih kelengkapan administrasi dan penyimpanan data yang tersedia di apotek sebagai berikut
Blanko Pesanan Obat
Blanko Kartu Stok Obat
Blanko Salinan Resep
Blanko Faktur dan Nota Penjualan
Buku Pencatatan Obat Narkotika dan Psikotropika
Buku Pesanan Obat Narkotika dan Psikotropika
Formulir Laporan Obat Narkotika dan Psikotropika
Tidak tersedia kelengkapan administrasi dan penyimpanan data apa pun dari daftar diatas
Option 3
Catatan tambahan kelengkapan administrasi dan penyimpanan data kefarmasian
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
IV. PRASARANA
1. Instalasi Air Bersih, tersedia sumber air bersih
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
2. Instalasi Listrik, tersedia listrik prabayar/paskabayar
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
3. Instalasi Sirkulasi Udara, tersedia ventilasi yang layak, memenuhi syarat higiene
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
4. Penerangan, harus terang sehingga menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi praktik apoteker
Sesuai
Tidak sesuai
Option 3
5. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran, minimal tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tersedia
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
6. Prasarana lain sesuai kebutuhan, pilih kelengkapan prasarana lainnya yang tersedia di apotek dari daftar dibawah
Toilet
Tempat sampah
Tidak tersedia kelengkapan prasarana lain sesuai daftar diatas
Option 3
V. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)
1. Apoteker, minimal tersedia satu orang tenaga apoteker sebagai penanggungjawab apotek
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
2. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
Data ketenagaan yang tersedia di apotek
| Nama | Jenis ketenagaan | Masa berlaku SIP |
|---|---|---|
| Nunc id est et lacus pretium viverra. | Tenaga Teknis Kefarmasian | 03/11/2019 |
| Cras commodo lectus vel nulla ullamcorper, in tempor erat semper. | Apoteker pendamping | 03/07/2019 |
| Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | Tenaga Teknis Kefarmasian | 12/13/2018 |
| Nullam pharetra velit quis ligula dictum, in auctor risus condimentum. | Tenaga Teknis Kefarmasian | 12/06/2018 |
| Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus. | Tenaga Teknis Kefarmasian | 11/11/2018 |
| Nunc id est et lacus pretium viverra. | Apoteker PJ | 05/11/2019 |
| Mauris posuere eros in bibendum suscipit. | Apoteker pendamping | 11/11/2018 |
| Mauris porttitor lorem quis sapien rutrum pulvinar eu ut est. | Apoteker PJ | 06/16/2019 |
| Nam convallis justo ultricies, pulvinar nisi in, iaculis tellus. | Apoteker pendamping | 11/11/2018 |
| Duis molestie orci sed mollis commodo. | Apoteker pendamping | 11/11/2018 |
Catatan tambahan ketenagaan di apotek
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
VI. KELENGKAPAN ADMINISTRASI
1. Perjanjian kerja sama antara pemilik dengan penanggung jawab
Tersedia
Tidak tersedia
Tidak tersedia (pemilik sekaligus Apoteker PJ)
Option 3
2. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggungjawab hanya pada satu sarana di atas kertas bermaterai Rp. 6000
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
3. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di atas kertas bermaterai Rp. 6000 yang menyatakan tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan di bidang farmasi, dan tidak melakukan penjualan Narkotika dan Obat Keras Tertentu tanpa resep dokter
Tersedia
Tidak tersedia
Option 3
Catatan tambahan kelengkapan administrasi
Etiam faucibus cursus urna. Ut tellus. Nulla ut erat id mauris vulputate elementum.
Tanda tangan pemohon :
Tanda tangan tim teknis :
Vestibulum quam sapien, varius ut, blandit non, interdum in, ante.
Option 3
Option 3
Tentang templat ini
Lampiran penilaian mandiri apotek
Template ini hanya formulir yang disarankan. Jika Anda menggunakan formulir sebagai kontrak, atau untuk mengumpulkan informasi pribadi (atau kesehatan pribadi), atau untuk tujuan lain dengan implikasi hukum, kami menyarankan Anda untuk memastikan secara pribadi bahwa formulir Anda telah mematuhi hukum yang berlaku dan bahwa Anda telah berkonsultasi dengan seorang pengacara sebelum mengandalkan formulir tertentu.