Lampiran Klinik
LAMPIRAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN IZIN OPERASIONAL KLINIK
| NOMOR | : | Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices./BAP/PLK-PKKPL/Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices./3 |
| TANGGAL | : | 3 Option 1 3 |
HASIL PENILAIAN MANDIRI
Nomor Resi
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices.
Nama Sarana
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices.
I. LOKASI
1. Memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan, bersih dan rapi
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
2. Memiliki Izin Lingkungan/Dokumen Lingkungan jika Rawat Inap, dan SPPL jika Rawat Jalan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tersedia Izin TPS B3 dan IPAL
Tersedia lengkap
Tersedia namun tidak lengkap (hanya Izin TPS B3 saja, atau hanya IPAL saja)
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan lokasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
II. BANGUNAN
1. Bangunan permanen
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
Bangunan klinik terdiri dari berapa lantai ?
3
2. Tidak bergabung dengan tempat tinggal (kecuali apartemen, rumah toko, rumah kantor, rumah susun, dan bangunan yang sejenis)
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
3. Memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan keselamatan dan kesehatan bagi semua orang termasuk penyandang cacat, anak-anak dan orang usia lanjut)
Terpasang handrail
Akses tiap ruangan berdekatan
Tidak sesuai
Option 1
Tambahan catatan bangunan
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
III. RUANG KLINIK
1. Ruang pendaftaran/ruang tunggu
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
2. Ruang konsultasi
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
2. Ruang konsultasi
Tersedia ruang konsultasi masalah Estetika/Kecantikan
Tersedia ruang konsultasi masalah Penyakit Menular
Tidak tersedia ruang konsultasi
Option 1
Ada berapa ruang konsultasi
3
Sebutkan ruangan konsultasi apa saja
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan ruang konsultasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
3. Ruang administrasi
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan ruang administrasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
4. Ruang tindakan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Ada berapa ruang tindakan
3
Sebutkan ruangan tindakan apa saja
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
4. Ruang tindakan
Tersedia ruang tindakan untuk masalah Estetika/Kecantikan
Tersedia ruang tindakan untuk masalah Penyakit Menular (Runag Tindakan Khusus)
Tidak tersedia ruang tindakan
Option 1
Ruang tindakan masalah Estetika/Kecantikan
| Nama ruangan | Wastafel | Bed / TT pasien | Alat kecantikan yang digunakan | Jenis treatment yang dilakukan | Tenaga yang melakukan |
|---|---|---|---|---|---|
| Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | Tidak ada | Ada | Duis molestie orci sed mollis commodo. | Cras commodo lectus vel nulla ullamcorper, in tempor erat semper. | Duis euismod velit at nisi tempus cursus. |
| Nullam pharetra velit quis ligula dictum, in auctor risus condimentum. | Ada | Ada | Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | Nam quis ex mollis, congue orci non, accumsan augue. | Donec commodo ex id ex posuere tempus. |
| Mauris et nisl vel magna bibendum dictum at id tortor. | Tidak ada | Tidak ada | Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | Mauris et nisl vel magna bibendum dictum at id tortor. |
| In lobortis ante sed odio sollicitudin, eget accumsan orci imperdiet. | Ada | Ada | Mauris posuere eros in bibendum suscipit. | In lobortis ante sed odio sollicitudin, eget accumsan orci imperdiet. | Duis euismod velit at nisi tempus cursus. |
| Nama ruangan | Wastafel | Bed / TT pasien | Alat kecantikan yang digunakan | Jenis treatment yang dilakukan | Tenaga yang melakukan |
| Integer quis erat egestas neque rutrum fringilla. | Ada | Ada | Mauris porttitor lorem quis sapien rutrum pulvinar eu ut est. | Nam convallis justo ultricies, pulvinar nisi in, iaculis tellus. | Nam convallis justo ultricies, pulvinar nisi in, iaculis tellus. |
| In lobortis ante sed odio sollicitudin, eget accumsan orci imperdiet. | Tidak ada | Ada | Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus. | Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. |
| Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | Tidak ada | Ada | Nunc id est et lacus pretium viverra. | Nullam pharetra velit quis ligula dictum, in auctor risus condimentum. | Donec commodo ex id ex posuere tempus. |
Ruang tindakan masalah Penyakit Menular (Ruang Tindakan Khusus)
| Nama ruangan | Wastafel | Bed / TT pasien | Alat yang digunakan | Jenis treatment yang dilakukan | Tenaga yang melakukan | APD petugas | APD pasien |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Cras commodo lectus vel nulla ullamcorper, in tempor erat semper. | Ada | Ada | Nunc id est et lacus pretium viverra. | Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | Donec commodo ex id ex posuere tempus. | Ada | Ada |
| Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. | Tidak ada | Ada | Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus. | Praesent fermentum neque eget lobortis iaculis. | Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Tidak ada | Tidak ada |
| Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Ada | Tidak ada | Donec commodo ex id ex posuere tempus. | Nam quis ex mollis, congue orci non, accumsan augue. | Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Tidak ada | Ada |
| Nama ruangan | Wastafel | Bed / TT pasien | Alat yang digunakan | Jenis treatment yang dilakukan | Tenaga yang melakukan | APD petugas | APD pasien |
| Duis molestie orci sed mollis commodo. | Tidak ada | Tidak ada | Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. | Duis molestie orci sed mollis commodo. | Ada | Ada |
| Nunc id est et lacus pretium viverra. | Tidak ada | Tidak ada | Morbi tempor eros a dolor gravida, nec posuere purus fermentum. | Mauris posuere eros in bibendum suscipit. | Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | Tidak ada | Tidak ada |
| Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipiscing elit. | Ada | Tidak ada | Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Mauris posuere eros in bibendum suscipit. | Duis molestie orci sed mollis commodo. | Tidak ada | Ada |
| Nullam pharetra velit quis ligula dictum, in auctor risus condimentum. | Tidak ada | Tidak ada | Mauris porttitor lorem quis sapien rutrum pulvinar eu ut est. | Integer quis erat egestas neque rutrum fringilla. | Cras commodo lectus vel nulla ullamcorper, in tempor erat semper. | Ada | Ada |
Tambahan catatan ruang tindakan
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
5. Pojok ASI
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
6. Kamar mandi/WC
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Kondisi kamar mandi layak sebagai berikut
Lantai tidak licin
Pintu kamar mandi baik
Terpasang handrail
Tersedia Bak Mandi
Tersedia Kloset
Tidak tersedia kelayakan seperti tersebut diatas
Option 1
Tambahan catatan kamar mandi/WC
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
7. Ruang instalasi farmasi
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
1). Ketenagaan (wajib tersedia minimal satu orang apoteker)
Tersedia apoteker (minimal satu orang apoteker)
Tersedia TTK
Tidak tersedia satu pun tenaga kefarmasian
Option 1
2). Pilih dokumen administrasi sediaan farmasi yang tersedia dari daftar berikut
(1). Surat pesanan biasa, narkotika, psikotropika, prekursor dan obat-obat tertentu
(2). Kartu stok
(3). Salinan resep
(4). Etiket
(5). Pencatatan Narkotika Psikotropika
(6). Laporan Narkotika Psikotropika
Tidak tersedia satu pun dokumen administrasi sedian farmasi sesuai daftar diatas
Option 1
Tambahan catatan dokumen administrasi sediaan farmasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
3). Pilih kelengkapan ruang penyimpanan sediaan farmasi yang tersedia dari daftar berikut
(1). Lemari pendingin khusus obat
(2). Lemari penyimpanan obat
(3). Alat pengukur suhu dan kelembapan (termohigrometer)
(4). Kartu suhu
(5). Lemari penyimpanan narkotika atau psikotropika
Tidak tersedia satu pun kelengkapan ruang penyimpanan sediaan farmasi sesuai daftar diatas
Option 1
Tambahan catatan kelengkapan ruang penyimpanan sediaan farmasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
4). Pilih buku referensi (buku standar serta kumpulan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan berhubungan) yang tersedia dari daftar berikut
Farmakope edisi terbaru (edisi V)
UU No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika
UU No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika
UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan
Peraturan Pemerintah No. 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian
Permenkes No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi
Permenkes No. 50 thn 2018 tentang Perubahan Penggolongan Narkotika
Perka BPOM No. 40 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung Prekursor Farmasi
Tidak tersedia satu pun kelengkapan ruang penyimpanan sediaan farmasi sesuai daftar diatas
Option 1
5). Pilih kelengkapan instalasi farmasi yang tersedia dari daftar berikut
(1). Wastafel
(2). Timbangan
(3). Wadah pengemas dan pembungkus
(4). Ruang/tempat racik, meja dan kursi apoteker, dengan pencahayaan yang cukup, dan sirkulasi udara yang baik
Tidak tersedia satu pun kelengkapan ruang penyimpanan sediaan farmasi sesuai daftar diatas
Option 1
Tambahan catatan kelengkapan instalasi farmasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
6). Tersedia ruang/tempat penyimpanan arsip kefarmasian yang menjamin keamanan arsip
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan ruang/tempat penyimpanan arsip kefarmasian
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
8. Ruang rawat inap
Tersedia tempat tidur minimal 5 bed, dan maksimal 10 bed
Tersedia tempat tidur kurang dari 5 bed
Tersedia tempat tidur lebih dari 10 bed
Tidak tersedia tempat tidur rawat inap
Option 1
Kondisi ruang rawat inap sesuai sebagai berikut
Lantai tidak licin
Plafon tidak bocor
Pencahayaan cukup
Sirkulasi udara baik
Pintu tidak rusak
Tersedia kamar mandi khusus ruang rawat inap
Tidak sesuai kondisi seperti tersebut diatas
Option 1
Tambahan catatan ruang rawat inap
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan ruang laboratorium
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
9. Ruang laboratorium
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tersedia tenaga analis kesehatan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
10. Ruang dapur/instalasi gizi
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tersedia tenaga gizi
Tersedia tenaga gizi
Tersedia petugas dapur/penjamah makanan dengan sertifikat food handler
Tidak tersedia tenaga gizi sama sekali
Option 1
Tambahan catatan ruang dapur/instalasi gizi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Ruang/tempat penyimpanan alat penunjang pelayanan estetika
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Ruang/tempat penyimpanan OBHP
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Ruang/tempat penyimpanan Handuk
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan ruang/tempat penyimpanan alat penunjang pelayanan estetika, penyimpanan OBHP, dan penyimpanan handuk
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan ruang lainnya/gudang
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Ruang lainnya/gudang
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Sebutkan ruangan lain yang tersedia
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan instalasi sanitasi klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
IV. PRASARANA KLINIK
1. Instalasi sanitasi terpelihara dan berfungsi dengan baik
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
2. Instalasi listrik terpelihara dan berfungsi dengan baik
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
Tambahan catatan instalasi listrik klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
3. Ketersediaan Alat Pemadam Api Ringan (APAR) yang layak di tiap lantai
Tersedia, ada di tiap lantai
Tersedia, namun tidak di setiap lantai
Tidak tersedia sama sekali
Option 1
4. Sistem gas medis tersedia, terpelihara dan berfungsi dengan baik
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
Tambahan catatan sistem tata udara/ventilasi/jendela klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan sistem pencahayaan/penerangan klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
7. Ketersediaan ambulance (khusus bagi klinik rawat inap)
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan ambulance
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan prasarana lain
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
1. Untuk klinik utama, tersedia tenaga medis paling sedikit dua orang, minimal satu diantaranya adalah dokter spesialis atau dokter gigi spesialis
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
5. Sistem tata udara terpelihara dan berfungsi dengan baik, menjamin sirkulasi udara dapat terjadi dengan baik
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
6. Sistem pencahayaan terpelihara dan berfungsi dengan baik, tersedia penerangan yang cukup pada setiap ruangan
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
Tersedia prasarana lainnya di klinik sesuai kebutuhan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Sebutkan prasarana lainnya yang tersedia di klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
V. KETENAGAAN
1. Untuk klinik pratama, tersedia tenaga medis paling sedikit dua orang, terdiri dari dokter dan/atau dokter gigi
Sesuai
Tidak sesuai
Option 1
2. Tersedia tenaga keperawatan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
3. Tersedia tenaga kesehatan lain
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
4. Tersedia tenaga non kesehatan sesuai dengan kebutuhan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan ketenagaan di klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Data ketenagaan medis, paramedis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan yang ada di klinik
| Nama | Jenis ketenagaan | Masa berlaku SIP |
|---|---|---|
| Praesent fermentum neque eget lobortis iaculis. | Medis | 06/16/2019 |
| Nunc id est et lacus pretium viverra. | Tenaga Kefarmasian | 05/11/2019 |
| Mauris porttitor lorem quis sapien rutrum pulvinar eu ut est. | Tenaga Non Kesehatan | 07/21/2019 |
| Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus. | Tenaga Kefarmasian | 10/01/2018 |
| Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus. | Tenaga Non Kesehatan | 04/14/2019 |
| Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Medis | 09/18/2018 |
Tambahan catatan SOP klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
VI. SOP KLINIK
1. SOP Pelayanan Medis
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
2. SOP Perawat
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
3. SOP Tenaga Kesehatan lain
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
VII. PERALATAN
1. Peralatan Medis, pilih peralatan medis yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1) Suction
2) Ambubag Dewasa
3) Ambubag Anak
4) Canule O2
5) Tabung O2
6) Manometer
7) Sterilisator
8) Nebulizer
9) Cucing/kom kecil
10) Bengkok/Nierbeken
11) Tempet Koreng
12) Gunting Verband
13) Tromol kasa
14) Lampu Sorot
15) Bascom untuk alat
16) Gunting angkat jahitan
17) Gunting Incici
18) Bisturi
19) Pincet cirugis
20) Pincet anatomis
21) Nald Volder
22) Kokker lurus
23) Arteri klem lurus
24) Arteri klem bengkok
25) Duk Klem
26) Gunting lancip
27) Gunting lancip tumpul
28) Gagang Pisau
29) Bak Instrumen kecil
Tidak tersedia peralatan medis apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
2. Alat Kelengkapan Ruangan , pilih alat kelengkapan ruangan yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1) Bed pasien
2) Bed gynecology
3) Tabung Oksigen
4) Timbangan badan dewasa
5) Timbangan badan anak-anak
6) Timbangan bayi
Tidak tersedia alat kelengkapan ruangan apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
3. Bahan Habis Pakai, pilih bahan habis pakai yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1) Plester
2) Kasa Steril
3) Masker
4) Handscone
5) Alkohol swap
6) Kapas
7) Alkohol
8) Bethadine
9) Aquades
10) Glyserin
11) Chateter
12) Infus set
13) Tranfusi set
14) Abocath No 18/20/22/24
15) Spuit 10 cc/5 cc/3 cc
16) Nald volder
17) Wing needle
18) Feeding tube
19) Stomach tube
20) Colostomy bag
21) Urin bag
Tidak tersedia bahan habis pakai apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
3. Bahan Habis Pakai (untuk klinik kecantikan), pilih bahan habis pakai yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1. Handscone Steril
2. Handscone Non Steril
3. Masker
4. Kasa Steril
5. Kapas steril
6. Verband/plester
7. Alkohol swap
8. Underpad
9. Topi pasien
10. Benang
11. Cutgut
12. Cairan Infuse
13. Selang Infuse
14. Spuit 10/5/3/1cc
15. Selang oksigen
16. Bethadine
17. Alkohol
18. Aquades
19. Obat-obatan Vial/Ampule
Tidak tersedia bahan habis pakai apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
4. Alat Pemeriksaan Fisik, pilih alat pemeriksaan fisik yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1) Stetoscope
2) Tensimeter
3) Thermometer
4) Senter
5) Doppler
6) EKG
7) Garpu talla
8) Otoscope
9) Spekulum telinga
10) Pengungkit Telinga
11) Pincet Telinga
12) Forcep Telinga
13) Meteran
14) Tounge Spatel
15) Snellen Chart
16) Kartu/Buku Buta Warna
Tidak tersedia alat pemeriksaan fisik apa pun sesuai daftar di atas
Option 1
5. Alat Non Medis, pilih alat non medis yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
1) Meja tulis
2) Kursi
3) Rak Sandal
4) Rak cucian
5) Lemari obat
6) Lemari pakaian
7) Jam dinding
8) Kain pel
9) Sapu
10) Kulkas
11) AC
12) Dispenser
13) Tempat tidur periksa
14) Standard infuse
15) Meja bayi
16) Timbangan Dewasa
17) Timbangan bayi
Tidak tersedia alat non medis apa pun sesuai daftar di atas
Option 1
6. Peralatan Kedokteran Gigi, pilih peralatan kedokteran gigi yang tersedia di klinik dari daftar berikut ini
Option 1
7. Alat penunjang klinik kecantikan, pilih alat penunjang klinik kecantikan yang tersedia dari daftar berikut ini
1. Kaca HF bentuk sendok
2. Dermapen Elektrik
3. Detox Wajah
4. Alat Facial 3 fungsi Ultrasound
5. Alat Facial 9 Fungsi
6. Alat Facial Aksesories Kaca Vacum
7. Wax Parafin
8. Alat Pencet Jerawat(jenis)
9. Alat Pengkilap Kuku
10. Liposoluble Waxing
11. Bubuk Corondum crystal Microdermabrasi
12. Cleansing Sponge/Sponge facial
13. Depilatory Wax
14. Kertas Waxing
15. Lem waxing
16. Lilin Paraffin
17. Paraffin warmer
18. Dermaroller
19. Disposible Tissue
20. Disposible Hair Cup shower
21. Ear Candle
22. Facial Tissue
23. Handuk Besar
24. Handuk Facial/creambath
25. Head Band
26. Make Up Brush Kit
27. Mangkuk Karet/Rubber Bowl Masker
28. Mangkuk Masker
29. Meni/Pedi Set
30. Nail Buffer
31. Nail Dryer
32. Oksigen Spray Gun
33. Pro waxing warmer (pemanas Lem waxing)
34. Refill Jarum dermapen
35. Spatula Kayu
36. Spatula Masker Wajah
37. Zinc Keramic untuk Creambath/sejenisnya
Tidak tersedia alat penunjang klinik kecantikan apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
8. Alat kecantikan/estetika, pilih alat kecantikan/estetika yang tersedia dari daftar berikut ini
1. Skin Analyzer
2. Microdermabrasi and hydro Peeling
3. Microdermabrasi (Hot and Cold)
4. Multipolar
5. Alat Cavitasi
6. Alat Facial /9 fungsi/ 14 Fungsi
7. Alat Facial Mesotherapy
8. Alat Facial Oksigen/omega injection/Facial Pure Oxygen
9. Alat Hydra Dermabrasion
10. Alat IPL Hair Removal
11. Alat Jet Peel Oxygen
12. Alat Photodynamictherapy
13. Alat Slimming lipo Laser
14. Alat UltraTheraphy
15. Alat Laser
16. APD selama Proses Laser
Tidak tersedia alat kecantikan/estetika apa pun sesuai daftar diatas
Option 1
VIII. IZIN EDAR DAN KALIBRASI
1. Izin edar alat kesehatan dari Kemenkes
Alat kesehatan yang digunakan memiliki izin edar dari Kemenkes
Alat kesehatan yang digunakan tidak memiliki izin edar dari Kemenkes
Option 1
2. Sertifikat kalibrasi alat-alat kesehatan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
3. Izin pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN
Tersedia bagi alat kesehatan yang wajib memiliki izin pemanfaatan tenaga nuklir
Tidak tersedia, walaupun memiliki alat kesehatan yang wajib memiliki izin pemanfaatan tenaga nuklir
Tidak menggunakan alat kesehatan yang wajib memiliki izin pemanfaatan tenaga nuklir
Option 1
Tambahan catatan penyelenggaraan rekam medis
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Tambahan catatan izin edar dan kalibrasi
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
IX. PENYELENGGARAAN REKAM MEDIS
1. Lemari arsip
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
2. Kartu rekam medik
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
X. PENYELENGGARAAN INFORMASI KEPADA PASIEN DAN KELENGKAPAN ADMINISTRASI KLINIS
1. Informed Concent
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
2. Sistem rujukan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
3. Informasi tentang hak pasien
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
4. Informasi tentang kewajiban pasien
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
5. Surat keterangan sehat
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
6. Surat keterangan sakit
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
7. Resep
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
XI. PENGELOLAAN LIMBAH
1. Perjanjian kerja sama pengelolaan limbah dengan pihak ke tiga
Tersedia
Tidak
Option 1
Data perjanjian kerja sama pengelolaan limbah medis dengan pihak ke tiga
| Nama perusahaan | Nomor kontrak | Masa berlaku kontrak |
|---|---|---|
| Morbi tempor eros a dolor gravida, nec posuere purus fermentum. | Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | 07/16/2019 |
| Mauris posuere eros in bibendum suscipit. | Duis molestie orci sed mollis commodo. | 07/16/2019 |
| Cras commodo lectus vel nulla ullamcorper, in tempor erat semper. | Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | 12/07/2018 |
| Duis euismod velit at nisi tempus cursus. | Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | 12/06/2018 |
| Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | Nam quis ex mollis, congue orci non, accumsan augue. | 07/21/2019 |
| Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | Mauris et nisl vel magna bibendum dictum at id tortor. | 11/11/2018 |
| Duis molestie orci sed mollis commodo. | Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | 03/07/2019 |
| Nunc id est et lacus pretium viverra. | Integer quis erat egestas neque rutrum fringilla. | 05/17/2019 |
| Morbi tempor eros a dolor gravida, nec posuere purus fermentum. | Cras vitae lacus id ante interdum semper sit amet ut lorem. | 10/01/2018 |
| Proin fermentum ante quis sapien ultrices, id dapibus diam finibus. | Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis. | 05/13/2019 |
2. Tempat pembuangan limbah tajam (safety box)
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan pengelolaan limbah
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
3. Tempat sampah umum
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
XII. MEMBERLAKUKAN KAWASAN TANPA ROKOK
Seluruh klinik terpasang pemberitahuan "Kawasan Tanpa Rokok"
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Rambu setiap ruangan
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tambahan catatan rambu ruangan dan papan nama klinik
Donec dapibus. Duis at velit eu est congue elementum. In hac habitasse platea dictumst.
Papan Nama dan Klasifikasi Klinik
Tersedia
Tidak tersedia
Option 1
Tanda tangan pemohon :
Tanda tangan tim teknis :
Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices.
Option 1
NIP. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices.
Option 1
NIP. Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Proin interdum mauris non ligula pellentesque ultrices.
Tentang templat ini
Lampiran hasil penilaian mandiri klinik
Template ini hanya formulir yang disarankan. Jika Anda menggunakan formulir sebagai kontrak, atau untuk mengumpulkan informasi pribadi (atau kesehatan pribadi), atau untuk tujuan lain dengan implikasi hukum, kami menyarankan Anda untuk memastikan secara pribadi bahwa formulir Anda telah mematuhi hukum yang berlaku dan bahwa Anda telah berkonsultasi dengan seorang pengacara sebelum mengandalkan formulir tertentu.