Apotek - Templat PDF

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini selaku pemohon Izin Option 3 dengan nomor resi Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem., telah melakukan Penilaian Mandiri secara Online sesuai dengan data berikut ini :

Nama Pemohon

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Nomor KTP

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

monopole@example.com

Nama Sarana

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Alamat Sarana

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Kelurahan Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3Option 3

Kecamatan Option 3

Dengan ini menyatakan :

Bahwasanya data yang saya sampaikan benar adanya sesuai dengan kondisi yang ada di Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem..
Bersedia untuk dilakukan survey lapangan jika kondisi sudah membaik (tidak mewabahnya virus corona).

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan yang sebenar-benarnya tanpa adanya paksaan dari pihak mana pun. Apabila saya melanggar atau pun pernyataan ini tidak benar, maka saya siap dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku dan bersedia menanggung segala konsekuensi yang ada.

12 April 2020

Medan,

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor

HASIL PENILAIAN MANDIRI

Nama Sarana

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Nomor Resi

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

I. LOKASI

1. Memenuhi persyaratan kesehatan lingkungan, bersih dan rapi

Sesuai

Tidak sesuai

Option 3

2. Tersedia dokumen SPPL

Tersedia

Tidak tersedia

Option 3

II. BANGUNAN

1. Permanen

Sesuai

Tidak sesuai

Option 3

2. Memperhatikan fungsi keamanan, kenyamanan, dan kemudahan dalam pemberian pelayanan serta perlindungan dan keselamatan bagi semua orang

Sesuai

Tidak sesuai

Option 3

Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor

III. SARANA

1. Ruang Pendaftaran / Penerimaan Resep

Tersedia ruang pendaftaran / penerimaan resep sesuai kebutuhan

Tidak tersedia

Option 3

Pilih kelengkapan yang tersedia pada ruang pelayanan resep dan peracikan apotek dari daftar berikut ini :

Option 3

3. Ruang Penyerahan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan

Option 3

4. Ruang untuk Konseling bagi pasien

Option 3

b. Pilih buku referensi (buku standar serta kumpulan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan berhubungan) yang tersedia di apotek dari daftar berikut :

Buku farmakope edisi terbaru (edisi V).

UU No. 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika.

UU No. 35 Tahun 2009 tentang Narkotika.

UU No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan.

Peraturan Pemerintah No. 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan.

Permenkes No. 3 Tahun 2015 tentang Peredaran, Penyimpanan, Pemusnahan, dan Pelaporan Narkotika, Psikotropika, dan Prekursor Farmasi.

Permenkes No. 73 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Permenkes No. 9 thn 2017 tentang Apotek.

Permenkes No. 50 thn 2018 tentang Perubahan Penggolongan Narkotika.

Perka BPOM No. 40 Tahun 2013 tentang Pedoman Pengelolaan Prekursor Farmasi dan Obat Mengandung Prekursor Farmasi.

Dari daftar diatas, tidak ada satu pun referensi yang tersedia

Option 3

c. Pilih Dokumen Pelayanan Kefarmasian yang tersedia di apotek dari daftar berikut :

Option 3

5. Ruang Penyimpanan Sediaan Farmasi, pilih kelengkapan penyimpanan sediaan farmasi yang tersedia di apotek dari daftar berikut ini :

Option 3

Tersedia generator listrik (wajib jika menyediakan kulkas vaksin)

Option 3

4. Berita acara serah terima dari apoteker lama ke apoteker baru

Option 3

1. Memenuhi persyaratan TOKO OBAT

Option 3

1). Obat / bahan obat harus disimpan dalam wadah asli dari pabrik, jika dipindahkan pada wadah lain harus dicegah terjadinya kontaminasi dan harus ditulis informasi yang jelas pada wadah baru (informasi berupa nama obat, nomor batch, dan tanggal kadaluarsa)

Option 3

2). Semua obat / bahan obat harus disimpan pada kondisi yang sesuai sehingga terjamin keamanan dan stabilitasnya (perhatikan suhu tempat penyimpanan obat)

Option 3

3). Tempat penyimpanan obat tidak dipergunakan untuk penyimpanan barang lainnya yang menyebabkan kontaminasi

Option 3

4). Sistem penyimpanan dilakukan dengan memperhatikan bentuk sediaan dan kelas terapi obat, serta disusun secara alfabetis

Option 3

5). Pengeluaran obat memakai sistem FEFO (First Expire First Out) dan FIFO (First In First Out)

Option 3

6. Ruang Administrasi dan Penyimpanan Data, pilih kelengkapan administrasi dan penyimpanan data yang tersedia di apotek sebagai berikut

Option 3

Penyimpanan sediaan farmasi sesuai standar sebagai berikut :

Tersedia generator listrik

Option 3

IV. PRASARANA

1. Instalasi Air Bersih, tersedia sumber air bersih

Option 3

2. Instalasi Listrik, tersedia listrik prabayar/paskabayar

Option 3

3. Instalasi Sirkulasi Udara, tersedia ventilasi yang layak, memenuhi syarat higiene

Option 3

4. Penerangan, harus terang sehingga menjamin pelaksanaan tugas dan fungsi praktik apoteker

Option 3

5. Pencegahan dan Penanggulangan Kebakaran, minimal tersedia Alat Pemadam Api Ringan (APAR) tersedia

Option 3

6. Prasarana lain sesuai kebutuhan, pilih kelengkapan prasarana lainnya yang tersedia di apotek dari daftar dibawah

Option 3

V. SUMBER DAYA MANUSIA (SDM)

1. Apoteker, minimal tersedia satu orang tenaga apoteker sebagai penanggungjawab apotek

Option 3

2. Tenaga Teknis Kefarmasian (TTK)

Option 3

Data ketenagaan yang tersedia di apotek

*Nama	*Jenis ketenagaan	*Masa berlaku SIP
Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus.	Tenaga Teknis Kefarmasian	07/21/2019
Duis molestie orci sed mollis commodo.	Apoteker PJ	03/11/2019
Ut tincidunt neque non nulla vulputate, ut dapibus leo luctus.	Apoteker pendamping	12/13/2018

*Nama	*Jenis ketenagaan	*Masa berlaku SIP
In lobortis ante sed odio sollicitudin, eget accumsan orci imperdiet.	Apoteker pendamping	05/11/2019
Donec commodo ex id ex posuere tempus.	Apoteker pendamping	06/16/2019
Nam convallis justo ultricies, pulvinar nisi in, iaculis tellus.	Apoteker PJ	03/11/2019
Integer sit amet dui condimentum, cursus augue et, sollicitudin felis.	Apoteker pendamping	05/11/2019
Nunc id est et lacus pretium viverra.	Apoteker PJ	03/25/2019

VI. KELENGKAPAN ADMINISTRASI

1. Perjanjian kerja sama antara pemilik dengan penanggung jawab

Option 3

2. Surat pernyataan kesediaan menjadi penanggungjawab hanya pada satu sarana di atas kertas bermaterai Rp. 6000

Option 3

3. Surat pernyataan pelaku usaha / pemilik sarana di atas kertas bermaterai Rp. 6000 yang menyatakan tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan di bidang farmasi, dan tidak melakukan penjualan Narkotika dan Obat Keras Tertentu tanpa resep dokter

Option 3

IZIN TOKO OBAT

Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor

APLIKASI PENILAIAN MANDIRI ONLINE

Nomor Resi

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Nama Pemohon

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Alamat email

monopole@example.com

Nama Sarana

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Alamat Sarana

Fusce posuere felis sed lacus. Morbi sem mauris, laoreet ut, rhoncus aliquet, pulvinar sed, nisl. Nunc rhoncus dui vel sem.

Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor