Templat Pelepasan Informasi
NAMA PERUSAHAAN
Kebon Kacang X98, ID 17101
info@contoh.com - www.contoh.com
(123) 1234567
Saya, __________________, yang sudah dewasa, dengan Nomor Rekam Medis ___________________________ dan Nomor Jaminan Sosial ____________________________ serta saat ini berdomisili di __________________ __________________ __________________ __________________ __________________, dengan ini memberi wewenang kepada __________________, yang beralamat di __________________ __________________ __________________ __________________ __________________ untuk melepaskan catatan berikut:
Catatan ini mencakup
______________________________________________________________________________________________________________________________________________.
Informasi yang akan dilepaskan adalah untuk dan terbatas pada tujuan:
Izin untuk melepaskan catatan ini akan tetap berlaku hingga __________________, dan selama periode ini, penerima informasi harus menggunakan data tersebut sesuai dengan hukum yang berlaku dan mengambil segala tindakan teknis dan administratif terkait keamanan data.
Saya tahu bahwa saya dapat membatalkan pelepasan informasi ini kapan saja dan tanpa alasan apapun.
Izin ini __________________ kepada penerima untuk mengizinkan pelepasan informasi saya kepada pihak ketiga tanpa persetujuan tertulis saya.
Dokumen pelepasan informasi adalah dokumen yang ditandatangani oleh pihak yang memberikan izin, yang memungkinkan penerima atau pemegang informasi untuk mengungkapkan atau menggunakan informasi tersebut dengan persetujuan dari pemiliknya. Dengan templat Pelepasan Informasi gratis dari Jotform, Anda dapat membuat dokumen Anda sendiri dan membagikannya melalui email untuk mengumpulkan tanda tangan elektronik secara aman dari pihak yang memberikan izin. Setelah ditandatangani, Anda akan menerima PDF yang telah selesai secara otomatis — siap untuk diunduh, dicetak, dan dibagikan. Anda dapat memperbarui templat Pelepasan Informasi ini dalam beberapa klik mudah menggunakan pembuat formulir intuitif Jotform. Cukup seret dan lepas untuk menambahkan atau menghapus teks dan kolom tanda tangan, mengubah huruf dan warna, mengedit kata-kata dalam dokumen, serta mempersonalisasi email otomatis. Dengan mempermudah proses tanda tangan Anda menggunakan Tanda Tangan Jotform, Anda dapat menghemat waktu yang lebih baik digunakan untuk hal lainnya.
Template ini hanya formulir yang disarankan. Jika Anda menggunakan formulir sebagai kontrak, atau untuk mengumpulkan informasi pribadi (atau kesehatan pribadi), atau untuk tujuan lain dengan implikasi hukum, kami menyarankan Anda untuk memastikan secara pribadi bahwa formulir Anda telah mematuhi hukum yang berlaku dan bahwa Anda telah berkonsultasi dengan seorang pengacara sebelum mengandalkan formulir tertentu.