Pemulangan Pasien Rumah Sakit

Formulir Pemulangan Pasien Rumah Sakit
Senin, Mei 9, 2022

Informasi Umum

Isi formulir ini untuk semua pemulangan pasien rumah sakit. Lihat petunjuk Instruksi Formulir Ringkasan Pemulangan Pasien Rumah Sakit untuk tentang cara mengisi formulir ini.

Nama Pasien
Mardian Sugiarto
I.D. Pasien #
1234567
Nomor Telepon:
(62) 123-456789
Nama Fasilitas
Sarana Sehat
Dokter yang bertugas
Cemeti Gunawan
Tanggal Layanan Berakhir
Senin, Mei 9, 2022
Daftar Periksa Pasien Keluar (Pastikan informasi yang berlaku di bawah ini didokumentasikan dalam catatan)
Kesiapan pulang dibuktikan oleh Dokter
Rencana pelepasan didiskusikan dengan keluarga & Dokter yang bertugas
Deskripsi yang jelas tentang rencana kepulangan
Catatan terapi (jika ada)

Informasi Medis

Isi informasi detail dan terperinci tentang kondisi pasien saat ini dan alasan mengapa layanan tidak lagi wajar atau diperlukan untuk pasien ini atau tidak lagi tercakup menurut pedoman cakupan perawatan terkelola Medicare. (Gunakan kalimat lengkap, bahasa sederhana dan tanpa singkatan)

a. Tanggal diterima di [Nama Fasilitas]
Jumat, Mei 6, 2022
b. Gejala yang Anda tunjukkan saat masuk diantaranya:
Lemah, Letih, Lesu
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor- It’s free

Lanjutan Informasi Medis...

c. Di bawah ini adalah apa yang Anda didiagnosis
Kurang Darah, Anemia
d. Di bawah ini adalah apa yang Anda diperlakukan dengan
Pemberian Suplemen dan Vitamin
e. Tes Anda dan hasil yang sesuai termasuk
Tes Darah tidak menunjukkan adanya infeksi bakteri atau virus
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor- It’s free

Lanjutan Informasi Medis...

f. Orang yang melakukan penilaian terhadap kondisi Anda adalah
Dr. Cemeti Gunawan
g. Rencana perawatan Anda saat ini termasuk
Istirahan yang cukup dan asupan yang bergizi
h. Berikut adalah masalah medis yang diselesaikan
Anemia
i. Dengan kondisi Anda yang membaik, perawatan yang Anda butuhkan dapat diberikan dengan aman di
Rumah
j. Berikut adalah rencana pemulangan Anda dan termasuk perawatan tindak lanjut
Pemulangan pasien ke rumah akan dilakukan mandiri oleh pasien dan pihak keluarga, perwatan akan dilakukan mandiri oleh pasien dan pihak keluarga

Informasi Lainnya

Nama orang yang mengisi formulir
Cemeti Gunawan
Nomor Telepon
(62) 987-546213
Tanda tangan orang yang mengisi formulir
Item - signature 0
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor- It’s free
Tentang templat ini

Merupakan praktik yang baik untuk selalu melakukan pemeriksaan silang dan memastikan bahwa semuanya beres sebelum memulangkan pasien. Untuk memastikan hal ini, manajemen rumah sakit biasanya memiliki formulir yang mereka isi dan periksa sebelum memulangkan pasien. Di dunia kita saat ini di mana orang-orang menggunakan ebih sedikit kertas, templat pemulangan pasien rumah sakit ini adalahsalah satu dokumen PDF yang dapat Anda gunakan untuk menyimpan informasi pemulangan pasien.

Intinya adalah Anda dapat dengan mudah memeriksa informasi yang disimpan dalam dokumen PDF untuk memastikan pasien dapat dipulangkan. Templat pemulangan pasien rumah sakit ini dapat diubah sesuai kebutuhan Anda.

Kategori
Rincian
41 Gandakan
Dibuat oleh
CemetiGunawan

Template ini hanya formulir yang disarankan. Jika Anda menggunakan formulir sebagai kontrak, atau untuk mengumpulkan informasi pribadi (atau kesehatan pribadi), atau untuk tujuan lain dengan implikasi hukum, kami menyarankan Anda untuk memastikan secara pribadi bahwa formulir Anda telah mematuhi hukum yang berlaku dan bahwa Anda telah berkonsultasi dengan seorang pengacara sebelum mengandalkan formulir tertentu.