Potilaan terveystiedot-pohja

13/12/2021
Potilaan terveystiedot
Potilastiedot
Judith Lovelady
Syntymäpäivä
1/12/2021
+80 (79) 836-6225
Paino
Integer pede justo, lacinia eget, tincidunt eget, tempus vel, pede.
0524 Debs Junction, 48 Loftsgordon Crossing
Grand Rapids, Michigan, 49510
United States
Pituus
Integer pede justo, lacinia eget, tincidunt eget, tempus vel, pede.
Hätätilanteessa
Judith Lovelady
0524 Debs Junction, 48 Loftsgordon Crossing
Grand Rapids, Michigan, 49510
United States
Kotipuhelin
+80 (79) 836-6225
Työpuhelin
+80 (79) 836-6225
Terveyshistoria
Vesirokko
Option 3
Tuhkarokko
Option 3
Onko sinulla Hepatitis B rokotus?
Option 3
Luettele terveyteen liittyvät ongelmat (asthma, sydänkohtaukset, migreeni..):
Maecenas tristique, est et tempus semper, est quam pharetra magna, ac consequat metus sapien ut nunc.
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor- It’s free
Vakuutusyhtiön nimi
Integer pede justo, lacinia eget, tincidunt eget, tempus vel, pede.

0524 Debs Junction, 48 Loftsgordon Crossing
Grand Rapids, Michigan, 49510
United States
Vakuutusnumero
Integer pede justo, lacinia eget, tincidunt eget, tempus vel, pede.
Vanhentumispäivä
1/12/2021
Onko sinulla henkivakuutus?
Option 3
Vakuutustiedot
Luettele allergiat:
Maecenas tristique, est et tempus semper, est quam pharetra magna, ac consequat metus sapien ut nunc.
Luettele käytössä olevat lääkkeet:
Maecenas tristique, est et tempus semper, est quam pharetra magna, ac consequat metus sapien ut nunc.
Create your own automated PDFs with Jotform PDF Editor- It’s free
About this template

Hätätilanteessa et ehkä pysty kommunikoimaan tehokkaasti koko sairaushistoriastasi ensihoitajan kanssa. Terveystieto PDF-mallipohjan avulla keräät potilaan sairaushistorian kätevästi verkossa. Lääkäri voi varmistaa potilaan tiedot ja käytetyt lääkkeet lomakkeen tiedoista, jonka potilas on täyttänyt netissä.

Tämän PDF-malliphjan avulla voit kerätä potilaan tietoja, kuten henkilötiedot, hätäyhteystiedot, sairaushistorian, tiedot aiemmista leikkauksista, vammoista, sairauksista, allergioista ja säännöllisesti otetuista lääkkeistä. Lisäksi voit myös tarvittaessasi kerätä potilaan vakuutustiedot. Lisäksi sinun ei tarvitse huolehtia tietojen turvallisuudesta, sillä voit ottaa HIPAA-yhteensopivuuden käyttöön suojataksesi tietosi entistä tehokkaammin. Voit käyttää tätä PDF-mallipohjaa HIPAA-yhteensopivalla käyttäjätilillä.

Kategoriat
Tiedot
21 Kopioi
Tehnyt
KatriOjala

Nämä pohjat ovat vain malleja lomakkeille. Jos käytät lomaketta sopimuksena tai keräät henkilökohtaisia (tai arkaluontoisia) tietoja, suosittelemme että varmistat noudattavasi sovellettavia lakeja, ja varmistat sopimusten laillisuuden maassasi asianajajasi kanssa.