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 | FIBSCO, S.A. DE C.V., SOFOM, E.N.R. Cto. Cirujanos 42, Cd. Satélite, C.P. 53100, Naucalpan de Juárez, Edo. Méx. R.F.C.: FIB220719R82 | No. de Solicitud: 0143 |
| CONOCIMIENTO DEL CLIENTE (KYC) PERSONA FÍSICA | Fecha: lunes, septiembre 2, 2024 | |
| DATOS GENERALES DEL SOLICITANTE |
| Apellido Paterno: SAUCEDO | Apellido Materno: MORENO | Nombre(s): REYNA MONTSERRAT |
| RFC (con homoclave): {rfccon} | CURP: SAMR960128MCMCRY00 | Género: Femenino |
| Fecha de Nacimiento: domingo, enero 28, 1996 | Nacionalidad: Mexicano/a | País y Lugar de nacimiento: |
| No. de Serie FEA (e.firma): | Número de Identificación Fiscal (equivalente al país de origen): 895T45TNGF | País que lo asignó: |
| Tipo y No. de Forma Migratoria (Solo extranjeros): | ||
| Ocupasión/Profesión: {profesionU} | ||
| Teléfono Particular (con clave LADA): | Celular: {celular} | E-mail: {emailPara485} |
| DOMICILIO PARTICULAR EN EL LUGAR DE RESIDENCIA |
| Av./Calle: José Luis Lagrange | No. Ext.: 137 | No. Int.: |
| Colonia: Polanco I Secc | Delegación o Municipio: Miguel Hidalgo | Ciudad: Ciudad de México |
| Estado: Ciudad de México | Código Postal: | |
| DATOS COMPLEMENTARIOS |
| Producto y/o Servicio a contratar con esta SOFOM ENR: Microcrédito | |
| Origen de los recursos: | |
| Destino de los recursos a: {destinoEspecifico} | |
| Número de Operaciones (mensual): | Monto de Operación (mensual): |
| Forma de Depósitos: | |
En caso de utilizar dinero en efectivo, favor de indicar los motivos y monto estimado mensual:
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| a) ¿Usted o algún familiar suyo (por consanguinidad o afinidad hasta el segundo grado) desempeña o ha desempeñado durante el año inmediato anterior algún cargo público destacado a nivel federal, estatal, municipal o distrital en México o en algún país extranjero?: Usted: No / Familiar: No | ||
| Nombre: | Parentesco: | Dependencia: |
| Puesto: | Principales funciones: | Periodo de Ejercicio: |
b) ¿Actúas a nombre de un tercero?: Sí En caso positivo, especificar el nombre de la persona física y llenar el “Formato de Identificación de Propietarios Reales”: no es no |
c) ¿Algún tercero aportará regularmente recursos para el cumplimiento de las obligaciones derivadas del contrato que se establece con esta SOFOM ENR sin ser el titular de dicho contrato ni obtener los beneficios económicos derivados del mismo?: En caso positivo, especificar el nombre de la persona física o moral y llenar el “Formato de Identificación de Proveedor de Recursos”:
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| FIBSCO, S.A. DE C.V., SOFOM, E.N.R. Cto. Cirujanos 42, Cd. Satélite, C.P. 53100, Naucalpan de Juárez, Edo. Méx. R.F.C.: FIB220719R82 | No. de Solicitud: 0143 |
| Validación contra listas: | Clasificación de Riesgo: |
DECLARATORIA
Declaro bajo protesta de decir verdad que la información y documentación manifestada es verdadera, completa y vigente. Adicionalmente declaro que soy la persona autorizada a firmar a la que corresponde este formulario y que el origen de los recursos a operar es lícito. Finalmente me comprometo a informar a FIBSCO si se produce un cambio en la información contenida en este formulario. | |
_____________________________________ Nombre y Firma del Solicitante
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_____________________________________ Nombre y Firma del Funcionario de FIBSCO |
*Este formato será evidencia de la entrevista personal a la que se refiere la 7ª de las Disposiciones de Carácter General delArt. 95 Bis de la LGOAAC. | |
Consentimiento de Fisioterapia Profesional Plantilla
Un formulario de consentimiento de fisioterapia profesional se utiliza para recopilar información personal y el consentimiento de un paciente antes de comenzar la fisioterapia. Con la plantilla de consentimiento de fisioterapia profesional de Jotform Sign, se puede crear y personalizar un formulario de consentimiento que sea legalmente vinculante para su práctica de fisioterapia y recopilar firmas desde cualquier dispositivo.¿Necesita hacer cambios en esta plantilla de consentimiento de fisioterapia profesional? ¡No hay problema! Simplemente arrastre y suelte para editar términos y condiciones, agrege o elimine campos, cambie fuentes y colores, agregue su propio logotipo y mucho más. Una vez que haya terminado de personalizar esta plantilla de Consentimiento de fisioterapia profesional, compártala con los pacientes por correo electrónico y luego reciba un documento PDF finalizado una vez que ambas partes hayan firmado. Para recopilar firmas de forma segura en cualquier momento y en cualquier lugar, utilice esta plantilla con Jotform Sign.
Estas plantillas son sólo formularios sugeridos. Si va a utilizar un formulario como contrato, o para reunir información personal (o de salud personal), o para algún otro propósito con implicaciones legales, le recomendamos que investigue para asegurarse de que cumple con las leyes aplicables y que consulte a un abogado antes de confiar en cualquier formulario en particular.