Formulario de solicitud de alta:
COLEGIO DE OBSTÉTRICAS DE LA PROVINCIA DE BUENOS AIRES
Datos del Asegurado
Nombre y Apellido
*
Nombre
Apellido
Fecha de nacimiento
*
-
Día
-
Mes
Año
Fecha
Número de DNI
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Email
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Teléfono
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-
Código de área
Número de teléfono
Especialidad
Especialidad
ACUPUNTURA
ALERGIA
ANATOMIA PATOLOGICA
ANDROLOGIA
ANESTESIOLOGIA
ANGIOLOGIA
ASISTENTE SOCIAL
AUDITORIA MEDICA
BACTERIOLOGIA
BIOQUIMICA
CARDIOLOGIA
CIRUGIA
CLINICA MEDICA
CUIDADOS ESPECIALES
DERMATOLOGIA
DIABETOLOGIA
DIETISTA
EMERGENTOLOGIA
ENDOCRINOLOGIA
ENFERMERIA
EPIDEMIOLOGIA
FARMACOLOGIA
FISIATRIA
FISIOTERAPIA
FLEBOLOGIA S/CIRUGIA
FONOAUDIOLOGIA
GASTROENTEROLOGIA
GENETICA
GERIATRIA
GINECOLOGIA
HEMATOLOGIA
HEMODINAMIA
HEMOSTASIA
HEMOTERAPIA
HEPATOLOGIA
HOMEOPATIA
IMPLANTOLOGIA
INFECTOLOGIA
INMUNOLOGIA
KINESIOLOGIA
LABORATORIO DE ANALISIS CLINIC
MEDICINA AEROESPACIAL
MEDICINA DE GUARDIA
MEDICINA DEL DEPORTE
MEDICINA ESTETICA
MEDICINA FAMILIAR
MEDICINA GENERALISTA
MEDICINA INTERNA
MEDICINA LABORAL
MEDICINA LEGAL
MEDICINA NUCLEAR
MEDICINA PALEATIVA
MEDICINA PREVENTIVA
MEDICINA RURAL
MEDICINA TROPICAL
MESOTERAPIA
MICROBIOLOGIA
MUSICOTERAPEUTA
NEFROLOGIA
NEONATOLOGIA
NEUMONOLOGIA
NEUROCIRUGIA
NEUROFISIOLOGIA
NUTRICIONISTA
O.R.L.
OBSTETRICAS
OBSTETRICIA
ODONTOLOGIA
OFTALMOLOGIA
ONCOLOGIA
ORTODONCIA
OSTEOLOGIA
PARAMEDICOS GENERAL
PEDIATRIA
PODOLOGIA UNIVERSITARIA
PROCTOLOGIA
PSICOLOGIA
PSICOMOTRICIDAD
PSICOPEDAGOGIA
PSIQUIATRIA
RADIOLOGIA
RADIOTERAPIA
REHABILITACION
REUMATOLOGIA
TECNICOS
TERAPIA OCUPACIONAL
TOCOGINECOLOGIA
TOXICOLOGIA
TRAUMATOLOGIA
UROLOGIA
VIROLOGIA
Otra Especialidad
Matrícula
*
Nacional
Provincial
Nro matrícula
*
Seguro de Responsabilidad Profesional
Número de Póliza
Suma Asegurada
*
$ 16.000.000.-
$ 20.000.000.-
$ 24.000.000.-
Seguro de Accidentes Personales
Edad máxima de ingreso 69 años
Número de Póliza
COBERTURAS
SUMAS ASEGURADAS
Muerte por accidente
$ 2.000.000.-
Invalidez total o parcial permanente por accidente
$ 2.000.000.-
Seguro de Vida Colectivo
Edad máxima de ingreso 64 años
Número de Póliza
Designación de Beneficiarios
COBERTURAS
SUMAS ASEGURADAS
Muerte por cualquier causa (incluye COVID)
$ 2.000.000.-
Renta diaria por internación hospitalaria (incluye COVID - Máximo 15 días con retroactividad de 3 días)
$ 6.000.-
Incluye Cláusula de no Repetición
*
Si
No
Detalle: (presione el BOTÓN GUARDAR para salvar los datos ingresados y/o agregar más campos de carga)
Fecha de incorporación a la póliza
de todas las coberturas
Vigencia desde
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Día
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Mes
Año
Fecha
Hasta
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Día
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Mes
Año
Fecha
Firma
RC
AP
VIDA
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