
Form Pendaftaran Kartu Melilea

\| Artikel \| Home \| Tentang Melilea \| Produk Melilea \| Peluang Bisnis \| Distributor \| Pemesanan \| Testimonial \| Form Pendaftaran \| Form Pemesanan \| Hubungi Kami \|
Ya ...., Saya Ingin Memiliki Kartu Melilea Untuk Harga Diskon & Poin ===================================== Selamat Datang di Gaya Hidup Organik Melilea Raih Kesehatan dan Kecantikan Sejati dengan Gaya Hidup Organik =============== Syarat Pendaftaran : a. Isi formulir berikut ini, b. Biaya pendaftaran Rp. 55.000, (dengan mendapatkan buku produk dan Kartu Melilea) c. Copy KTP / SIM Kami sangat menghargai privasi Anda, oleh karenanya data pribadi Anda tidak akan kami sebarkan dan tidak kami salah gunakan. Data Anda hanya kami pergunakan untuk keperluan pendaftaran Melilea. Terimakasih atas kepercayaan Anda.
DATA PRIBADI =========================================
Nama (sesuai KTP) *
Tanggal Lahir *
No. KTP / NIK *
Telepon/ Hanphone *
E-mail (jika ada)
ALAMAT =============================================
Alamat surat *
Kota *
Propinsi *
Kode Pos
BANK =============================================
Bank (jika ada)
Bank Lainnya, Tuliskan
Nama Sesuai Rek. Bank
No. Rekening
==================================================
Nama Pasangan (jika ada)
Tanggal Lahir Pasangan
Nama Ahli Waris *
Hubungan Ahli Waris *
KTP (scan dan upload, maks. 400KB)

Pada saat pendaftaran ini Anda dapat sekaligus berbelanja dengan harga agen / distributor. Silakan pilih produk yang Anda pesan :
(Silakan isi jumlah pesanan pada kotak yang tersedia)
1. Greenfield Organic 16oz (458 gr) - Rp. 539.000
2. Greenfield Organic 4oz (114.5 gr) - Rp. 157.300
3. Juice Apel Organik (400 gr) - Rp. 132.000
4. Soybean Powder / Susu Kedelai Bubuk (500 gr) -- Rp. 49.500
5. Pesanan Lainnya (Tulis Produk & jumlahnya)

[Batal]
\| Artikel \| Home \| Tentang Melilea \| Produk Melilea \| Peluang Bisnis \| Distributor \| Pemesanan \| Testimonial \| Form Pendaftaran \| Form Pemesanan \| Hubungi Kami \|