FORMULIR PENDAFTARAN SEMENTARA MELILEA
Nama Lengkap sesuai KTP
No.KTP yang masih berlaku
Jenis Kelamin	Laki-Laki Perempuan
Nama (sesuai Rekening BANK)
Nama Bank
No. Rekening Bank
Tanggal Lahir
Alamat Surat Menyurat Lengkap
Kota
Kode Pos
No Telp / Handphone
Alamat E-mail
YM id
Nama Suami / Istri
Tgl Lahir Suami / Istri
Nama Ahli Waris
Hubungan
KTP (sisi yg ada tanda tangan Pemilik ) HARAP di Fax ke 02188351376 atau 0217224136 tertuju kpd IMRON atau di email ke sehatdenganorganik@gmail.com ----------------------------------------------- Biaya Kartu Rp. 55.000,- di transfer ke : ............................................................................................................... Rekening a/n IMRON *** BCA KCP Bekasi No.Rek. 0662524474 atau MANDIRI No.Rek. 15600002445353.............. Biaya kirim kartu 10.000 (khusus jakarta), begitu bila ingin Belanja biaya kirim sesuai berat (/kg) pesanan produknya dan sesuai daerah kirim