FORMULIR PENDAFTARAN SEMENTARA MELILEA
Nama Lengkap sesuai KTP
No.KTP yang masih berlaku
Tanggal Lahir (TGL/BLN/THN)
Jenis Kelamin
Laki-Laki
Perempuan
Pekerjaan
Alamat Surat Menyurat Lengkap
Kode Pos
Kota
No Telp dan Handphone
YM id atau PIN BB
Alamat E-mail
Nama (sesuai Rekening BANK)
Nama Bank
No. Rekening Bank
Nama Suami / Istri
Tgl Lahir Suami / Istri
Nama Ahli Waris
Hubungan
Please Select
Suami / Istri
Anak
Orang Tua
KTP (dua sisi yg ada tanda tangan Pemilik dan Nama jelas ) HARAP di Fax ke 02188351376 atau 0217224136 tertuju kpd IMRON atau di email ke sehatdenganorganik@gmail.com ---------------------------------------------------- Biaya Kartu Rp. 55.000,- di transfer ke : ............................................................................................................... Rekening a/n IMRON *** BCA KCP Bekasi No.Rek. 0662524474 atau MANDIRI No.Rek. 1560002445353.............. Biaya kirim kartu 10.000 (khusus jakarta), begitu bila ingin Belanja biaya kirim sesuai berat (/kg) pesanan produknya dan sesuai daerah kirim
Upload KTP disini
** Bila Belanja Produk ( khusus Harga sudah Member) **
GFO / Greenfield Organic
Besar (Rp. 539.000,-)
Kecil (Rp. 157.300,-)
Jumlah brapa botol
Apple Juice Henry Organic
Satu ukuran (Rp.132.000,-)
Jumlah brapa botol
Soya Organik
Satu ukuran (Rp. 49.500)
Jumlah brapa botol
Upload Bukti transfer (bila perlu)
Saya bersedia dan Setuju Daftar
Should be Empty: