.:información personal:.
Nombres:
*
Primer Apellido:
Segundo Apellido:
Cumpleaños:
*
Month
Jan
Feb
Mar
Apr
May
Jun
Jul
Aug
Sep
Oct
Nov
Dec
Day
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30
31
Year
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
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1986
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1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
1916
1915
1914
1913
1912
1911
1910
1909
1908
1907
1906
1905
1904
1903
1902
1901
1900
Sexo:
*
Hombre
Mujer
Dirección Física:
*
Ciudad/Localidad:
*
Departamento/Provincia:
*
País:
*
Tel. Fijo:
Tel. Móvil:
*
Correo-E:
*
Tu Usuario/Nickname en Skype:
¿Cómo te Entaraste del Servicio::Psingular?:
Radio
Publicidad Internet
Motores de búsqueda
Amigos
Otra
Quiero Solicitar Servicios y Recibir Notificaciones a través de Mensajes SMS en mi Móvil:
*
Si
No
Nombres y Apellidos del Padre:
Teléfono de Contacto del Padre:
Nombres y Apellidos de la Madre:
Teléfono de Contacto de la Madre:
Nombre y Apellidos de 'Otro':
En Caso de Emergencia Avisar a:
padre
madre
otro
Teléfono de Contacto de 'Otro':
Quiero Recibir mi Sesión a través de este Medio de Comunicación:
*
Mi usuario Skype (audio+video)
Mi usuario Skype (sólo audio)
Mi usuario Skype (sólo chat)
Mi usuario Skype (servicio SkypePRIME)
Recibir llamada telefónica a mi teléfono fijo
Recibir llamada telefónica a mi móvil
Llámenme y hablemos de otra posibilidad
.:antecedentes médicos:.
Fumas
*
poco
regular
mucho
nada
¿Tomas Bebidas Alcohólicas?:
*
si
no
¿Padeces alguna de estas Enfermedades?:
*
hipertensión
diabetes
asma
problemas cardiácos
¿Cómo Calificas tu Estado de Salud?:
*
Tipo de Sangre:
*
Informa a cuál a Medicamento eres Alérgico:
*
.:intereses:.
Selecciona de las siguientes actividades cuál te gusta hacer.
Estudiar:
si
no
Leer:
si
no
Escribir:
si
no
Dormir:
si
no
Hacer Proyectos:
si
no
Ver Televisión:
si
no
Escuchar Música:
si
no
Hablar por Teléfono:
si
no
Estar en el Colegio/Trabajo:
si
no
Estar con tu Familia:
si
no
Ir a Fiestas:
si
no
Ir a Cine o Teatro:
si
no
Hacer Deporte:
si
no
Salir con los Amigos:
si
no
.:antecedentes psicológicos:.
Estado de Animo más frecuente:
*
alegre
triste
deprimida(o)
ansiosa(o)
colérica(o)
calmada(o)
Rasgo de Personalidad característicos:
*
reservado
abierto
afectado sentimientos
emocionalmente estable
calmoso
excitable
sumiso
dominante
sobrio
entusiasta
despreocupado
consciente
cohibido
emprendedor
sensibilidad dura
sensible
seguro
dubitativo
sereno
aprensivo
sociable
autosuficiente
poco integrado
integrado
relajado
tenso
¿Anteriormente haz recibido consultas psicológicas?:
*
si
no
Las conclusiones de esos Informes Psicológicos Fueron:
*
Antecedentes Familiares de Cuadros de Salud Mental:
*
Haz una Valoración de tí mismo:
*
¿Qué tan satisfecho Estás con tu Situación actual?:
*
muy satisfecho
satisfecho
medianamente satisfecho
insatisfecho
Describe tus Fortalezas y Debilidades:
*
Comenta sobre tu Manejo de Impulsos y Agresividad:
*
Comenta sobre tu Capacidad de adaptarte a nuevos Contextos:
*
.:información académica:.
Colegio:
¿Hasta que Grado Cursaste?:
Años perdidos:
1
2
3
4
5
6
Materias que Se te Facilitan:
La Materia que más te Gusta:
Materias que Se te Dificultan:
La Materia que menos te Gusta:
Calificaciones Promedio:
Actividades Extracurriculares:
Apoyo Académico especial:
.:información familiar:.
Actividad y Estudios del Padre:
Actividad y Estudios de la Madre:
Calificas la Relación con tus Padres como:
buena
regular
mala
Número de Hermanos:
0
1
2
3
3+
Ocupación de tus Hermanos:
Lugar entre tus Hermanos:
¿Tienes Preferencia por algún Hermano?:
si
no
Comenta el Motivo de esta Preferencia:
Comenta la Pauta de Crianza familiar:
.:información social:.
Calificas la Relación con tus Compañeros como:
buena
regular
mala
Calificas la Relación con tus Profesores/Jefes como:
buena
regular
mala
Calificas la Relación con tu Novio/Esposo como:
buena
regular
mala
Comenta sobre las Actividades que Realizas con tus Amigos:
Comenta sobre los Interéses de tus Amigos:
Menciona 2 actividades que Realices en tu Tiempo libre: